Summary: Chemical engineers predominated in a facility that occasionally needed mechanical-engineering expertise. Some repairs had been made, including using ‘dog-leg’ pipe and substituting pipe with a smaller diameter, which had caused increased pressure. The manufacturing-process included heating gasoline. A vapour cloud ignited, causing an explosion—one of the largest petrochemical-plant explosions in history. Debris fell up to 12 miles away. The explosion occurred on a Saturday. Had it occurred during the work week, many more people could have been killed and injured. Half the people on site didn’t hear the warning bell, and 80 percent did not hear the public-address warning—40 percent heard neither. Some even ran towards the alarm rather than away from it. Local response was hindered by a lack of communication, expertise and coordination. The explosion triggered many local burglar alarms, adding to the confusion.
Result: 28 workers killed, 36 injured. Outside the plant there were 53 casualties and hundreds of minor injuries. Damage was about $60 million dollars.
Lessons Learned: The need for special expertise, including metallurgical and mechanical, in a chemical facility. The need to coordinate outside response agencies—a lesson learned far too often during 9/11 and in the years after. How human behaviour is unpredictable—including walking towards, rather than away from, an evacuation alarm.
Date : 1er juin 1974
Sommaire : Dans cette usine, la majorité des ingénieurs étaient des ingénieurs chimistes puisque l’entreprise n’avait que peu de besoins en ingénierie mécanique. Cela explique en partie pourquoi certaines réparations avaient été faites en utilisant, notamment, un tuyau-coude et un tuyau de diamètre plus petit que l’original, ce qui avait provoqué une augmentation de la pression. Or, comme le processus de fabrication impliquait de chauffer de l’essence, un nuage de vapeur s’enflamma, provoquant l’explosion de l’usine pétrochimique – l’une des plus dévastatrices de l’histoire. Des débris retombèrent près de 20 km plus loin. Heureusement que c’était un samedi, car si l’explosion avait eu lieu durant la semaine, de nombreuses personnes auraient pu être tuées et blessées. La moitié des gens sur le site n’entendirent pas la sonnerie d’alarme, 80 % n’entendirent pas le message d’avertissement public, et 40 % n’entendirent rien du tout. Certains coururent même vers l’alarme plutôt que de s’enfuir. L’absence de communication, d’expertise et de coordination nuisit à l’intervention locale. L’explosion déclenchaplusieurs systèmes d’alarme dans la localité, ajoutant à la confusion
Résultat : 28 travailleurs décédés, 36 blessés. À l’extérieur de l’usine : 53 victimes et des centaines de blessés mineurs. Des dommages estimés à environ 60 millions de dollars.
Leçons retenues : La nécessité d’avoir sur le site d’une usine chimique une exper-tise spécialisée, y compris métallurgique et mécanique. La nécessité de coordonner adéquatement l’intervention externe – une leçon trop souvent apprise durant les événements du 11 septembre et longtemps après. Le fait que la réaction humaine est imprévisible, comme de marcher vers un signal d’évacuation plutôt que de s’en distancer.
