A Case Study: TWA 800 Crash, Long Island, New York | Allan Bonner Communications Management Inc.

Event: TWA 800 Crash, Long Island, New York
Date: 17 July 1996
Summary: About twenty minutes after takeoff, at about 14,000 feet, the Boeing 747 crashed into the water. The plane had spent double its projected lifespan— 10 years—in the air. TWA and the plane had a good safety record. Some investigators settled on terrorism as the cause, in part because this was just a few years after the First World Trade Center bombing, the storming of the Branch Dividians’ compound at Waco, Texas and the Oklahoma City bombing. One ‘black-box’ recording recovered by divers featured noises resembling those heard on other planes that had crashed as a result of bombs.

The debris on the ocean floor was several storeys high, with many pieces of the plane being no larger than a football. Many miles of wire and cable made the site dangerous for divers. Microscopic testing was used to assess whether there was evidence of a bomb, missile or other cause. Optimization (one component performing multiple
functions) and limited redundancy (few back-up systems) were potential causes.
‘The socio-technical interface’ is the technical term for pilot error or misreading instruments.

Other possible causes included design faults that might take years to uncover. Deregulation and competition led some observers to think airlines were skimping on safety and maintenance. The crash of a ValuJet DC-9-30 in May of 1996 put the policy of some airlines contracting out maintenance in the news.

The National Transportation Safety Board had fewer resources than intelligence agencies such as the FBI. NTSB simulations eventually found that the plane’s air-conditioning unit underneath the centre fuel tank could have heated the fuel vapour beyond its flashpoint.

Recovery operations were based in a Coast Guard station on Long Island. A military officer in uniform volunteered to act as air-traffic controller and did so for a few days before authorities noticed incorrect insignia on his uniform and discovered he was an imposter.

Result: All 210 passengers and 18 crew died.
Lessons Learned: The complexity of an air-crash investigation, especially at sea. Be aware of the vested interests that immediately try to influence an investigation. Inert gas can be pumped into the dead space of fuel tanks, and planes can be re-wired, to prevent sparks and explosion risk. Are passengers who want lower ticket prices partly to blame? With several agencies investigating a crash, it may be the one that decides first, has the most resources or is most influenced by perceptions that helps frame
the findings. Who benefits if the cause is terrorism versus technical failure, versus commercial interests, versus pilot error?

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Événement : Écrasement du vol 800 de la TWA, Long Island, New York
Date : 17 juillet 1996
Sommaire : Environ vingt minutes après le décollage, et après avoir atteint une altitude de plus de 4 000 mètres, le Boeing 747 s’écrase dans l’eau. Cet avion avait servi pendant 10 ans, soit le double de sa durée de vie utile prévue. Le dossier de sécurité de la TWA et celui de son avion étaient en règle. Certains enquêteurs ont conclu à un acte de terrorisme, en partie parce que cet événement survenait quelques années seulement
après le premier attentat à la bombe du World Trade Center, la prise d’assaut de la demeure des Davidiens à Waco, au Texas, et l’attentat à Oklahoma City. De plus, une « boîte noire » récupérée par les plongeurs avait capté des bruits ressemblant à ceux entendus à bord d’autres avions s’étant écrasés à la suite d’un attentat.

Les débris de l’avion au fond de l’océan dont plusieurs à peine plus gros qu’un ballon de football atteignaient une hauteur équivalant à plusieurs étages d’un immeuble.
Des kilomètres et des kilomètres de câbles dispersés avaient rendu le site dangereux pour les plongeurs. Malgré tout, des tests microscopiques avaient été effectués pour déterminer la présence d’une bombe, d’un missile ou de toute autre cause possible.
Or, l’optimisation (soit un composant effectuant plusieurs fonctions) et la redondance limitée (quelques systèmes de sauvegarde) se sont avérées être les causes potentielles. Dans le jargon technique, il s’agissait d’une « interface sociotechnique », c’est-à-dire une erreur de pilotage ou une mauvaise lecture des instruments.

D’autres causes possibles ont été soulevées, comme des problèmes de conception qui n’auraient pu être décelés qu’après plusieurs années. La déréglementation et la concurrence ont aussi conduit certains observateurs à penser que les compagnies aériennes avaient lésiné sur la sécurité et l’entretien de leurs appareils. En ce sens, l’écrasement d’un ValuJet DC-9-30 survenu en mai 1996 avait incité les médias à parler de la politique de sous-traitance de l’entretien adoptée par certaines compagnies aériennes.

Quant au Conseil national de la sécurité des transports (National Transportation Safety Board), il disposait de moins de ressources que les services de renseignement comme le FBI. En fin de compte, les simulations du Conseil permirent de découvrir que l’unité de climatisation de l’avion se trouvant sous le réservoir de carburant central avait pu chauffer les vapeurs d’essence au-delà du point d’inflammabilité.

Les opérations de récupération s’effectuèrent à partir d’un poste de garde-côte de Long Island. Un officier militaire en uniforme s’était alors porté volontaire pour agir comme contrôleur de la circulation aérienne et il a tenu ce rôle pendant quelques jours avant que les autorités ne remarquent un insigne falsifié sur son uniforme et comprennent qu’il était un imposteur.

Résultat : Les 210 passagers et les 18 membres d’équipage sont morts.

Leçons retenues : Une enquête portant sur un écrasement d’avion, surtout en mer, est complexe. Il faut prendre conscience des intérêts qui poussent certaines personnes ou organisations à influencer immédiatement l’orientation de l’enquête. Aussi, lorsque plusieurs organismes enquêtent sur un écrasement, celui qui aide à formuler les conclusions est peut-être celui qui décide en premier, qui dispose de plus de ressources ou qui est le plus influencé par les perceptions. Qui en profite si l’accident résulte d’un acte terroriste plutôt que d’une défaillance technique, d’intérêts commerciaux ou d’une erreur de pilotage? Est-ce que les passagers qui veulent des billets aux meilleurs prix sont en partie à blâmer? Et finalement, parmi les actions à prendre, on aurait avantage à pomper
les gaz inertes dans l’espace mort des réservoirs de carburant et à installer de nouveaux câbles sur les avions, afin de prévenir la formation d’étincelles et le risque d’explosion.

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